“Nikada ne sumnjajte da mala skupina promišljenih, predanih građana može promijeniti svijet.Zapravo, jedini je tamo.”
Cureusova misija je promijeniti dugogodišnji model medicinskog objavljivanja, u kojem podnošenje istraživanja može biti skupo, složeno i dugotrajno.
Neuroradiologija, vertebralni transfer, cervikalna vertebroplastika, posterolateralni pristup, zakrivljena igla, interventna neuroradiologija, perkutana vertebroplastika
Citirajte ovaj članak kao: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29. svibnja 2022.) Vertebroplastika patoloških prijeloma C2: jedinstveni klinički slučaj uporabom tehnike zakrivljene igle.Lijek 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimalno invazivna vertebroplastika pojavila se kao održiva alternativna metoda liječenja patoloških prijeloma kralježaka.Vertebroplastika je dobro dokumentirana u torakalnom i lumbalnom posterolateralnom pristupu, ali se rijetko koristi u vratnoj kralježnici zbog mnogih važnih neuralnih i vaskularnih struktura koje treba izbjegavati.Korištenje pažljive tehnike i snimanja ključno je za manipulaciju kritičnim strukturama i minimiziranje rizika od komplikacija.U posterolateralnom pristupu, lezija bi se trebala nalaziti na ravnoj putanji igle bočno od C2 kralješka.Ovaj pristup može ograničiti odgovarajuće liječenje medijalno smještenih lezija.Opisujemo jedinstveni klinički slučaj uspješnog i sigurnog posterolateralnog pristupa liječenju destruktivnih medijalnih C2 metastaza pomoću zakrivljene igle.
Vertebroplastika uključuje zamjenu unutarnjeg materijala tijela kralješka radi popravka prijeloma ili strukturne nestabilnosti.Cement se često koristi kao materijal za pakiranje, što rezultira povećanom čvrstoćom kralježaka, smanjenim rizikom od kolapsa i smanjenjem boli, osobito u bolesnika s osteoporozom ili osteolitičkim lezijama kosti [1].Perkutana vertebroplastika (PVP) obično se koristi kao dodatak analgeticima i terapiji zračenjem za ublažavanje boli u bolesnika s vertebralnim prijelomima koji su posljedica zloćudne bolesti.Ovaj se postupak obično izvodi u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici posterolateralnim pedikulom ili ekstrapedikularnim pristupom.PVP se obično ne izvodi u vratnoj kralježnici zbog male veličine tijela kralješka i tehničkih problema povezanih s prisutnošću važnih neurovaskularnih struktura u vratnoj kralježnici kao što su leđna moždina, karotidne arterije, jugularne vene i kranijalni živci.2].PVP, osobito na razini C2, relativno je rijedak ili još rjeđi zbog anatomske složenosti i zahvaćenosti tumora na razini C2.U slučaju nestabilnih osteolitičkih lezija može se izvesti vertebroplastika ako se zahvat smatra previše kompliciranim.U PVP lezijama tijela kralježaka C2 obično se koristi ravna igla iz anterolateralnog, posterolateralnog, translatornog ili transoralnog (faringealnog) pristupa kako bi se izbjegle kritične strukture [3].Korištenje ravne igle ukazuje na to da lezija mora slijediti ovu putanju za odgovarajuće cijeljenje.Lezije izvan izravne putanje mogu rezultirati ograničenim, neadekvatnim liječenjem ili potpunim isključenjem iz odgovarajućeg liječenja.PVP tehnika zakrivljene igle nedavno je korištena u lumbalnoj i torakalnoj kralježnici s izvješćima o povećanoj manevarskoj sposobnosti [4,5].Međutim, uporaba zakrivljenih igala u vratnoj kralježnici nije zabilježena.Opisujemo klinički slučaj rijetkog C2 patološkog prijeloma sekundarnog metastatskog raka gušterače liječenog posteriornim cervikalnim PVP-om.
65-godišnji muškarac došao je u bolnicu s novonastalom jakom boli u desnom ramenu i vratu koja je trajala 10 dana bez olakšanja s lijekovima bez recepta.Ovi simptomi nisu povezani s obamrlošću ili slabošću.Imao je značajnu anamnezu metastatskog slabo diferenciranog raka gušterače stadija IV, arterijske hipertenzije i teškog alkoholizma.Završio je 6 ciklusa FOLFIRINOX-a (leucovorin/leucovorin, fluorouracil, irinotekan hidroklorid i oksaliplatin), ali je prije dva tjedna započeo novu terapiju gemzarom i abraxanom zbog progresije bolesti.Prilikom fizičkog pregleda, nije imao osjetljivost na palpaciju vratne, torakalne ili lumbalne kralježnice.Osim toga, nije bilo senzornih i motoričkih oštećenja u gornjim i donjim ekstremitetima.Njegovi bilateralni refleksi bili su normalni.Izvanbolnička kompjutorizirana tomografija (CT) vratne kralježnice pokazala je osteolitičke lezije u skladu s metastatskom bolešću koja uključuje desnu stranu tijela C2 kralješka, desnu masu C2, susjednu desnu vertebralnu ploču i udubljenu stranu C2 kralješka. .Blok gornje desne zglobne površine (slika 1).Konzultiran neurokirurg, učinjena je magnetska rezonancija (MRI) cervikalne, torakalne i lumbalne kralježnice, uzimajući u obzir metastatske osteolitičke lezije.MRI nalazi su pokazali T2 hiperintenzitet, T1 izointenzivnu masu mekog tkiva koja zamjenjuje desnu stranu C2 tijela kralješka, s ograničenom difuzijom i pojačanjem nakon kontrasta.Primio je terapiju zračenjem bez primjetnog poboljšanja boli.Neurokirurška služba preporuča da se ne radi hitan kirurški zahvat.Stoga je za daljnje liječenje bila potrebna intervencijska radiologija (IR) zbog jake boli i opasnosti od nestabilnosti i moguće kompresije leđne moždine.Nakon evaluacije odlučeno je izvesti CT-om vođenu perkutanu C2 plastiku kralježnice posterolateralnim pristupom.
Slika A prikazuje jasne i kortikalne nepravilnosti (strelice) na desnoj prednjoj strani tijela kralješka C2.Asimetrična ekspanzija desnog atlantoaksijalnog zgloba i kortikalna nepravilnost na C2 (debela strelica, B).Ovo, zajedno s prozirnošću mase na desnoj strani C2, ukazuje na patološki prijelom.
Pacijent je postavljen u ležeći položaj na desnom boku i primijenjeno mu je 2,5 mg Verseda i 125 µg fentanila u podijeljenim dozama.U početku je pozicionirano tijelo kralješka C2 i ubrizgano je 50 ml intravenskog kontrasta kako bi se lokalizirala desna vertebralna arterija i planirala putanja pristupa.Zatim je uvodna igla veličine 11 pomaknuta do posteriorno-medijalnog dijela tijela kralješka iz desnog posterolateralnog pristupa (slika 2a).Zatim je umetnuta zakrivljena Stryker TroFlex® igla (Slika 3) i postavljena u donji medijalni dio C2 osteolitičke lezije (Slika 2b).Koštani cement od polimetil metakrilata (PMMA) pripremljen je prema standardnim uputama.U ovoj fazi, pod intermitentnom CT-fluoroskopskom kontrolom, koštani cement je ubrizgan kroz zakrivljenu iglu (slika 2c).Nakon što je postignuto odgovarajuće punjenje donjeg dijela lezije, igla je djelomično povučena i rotirana kako bi se pristupilo gornjem srednjem položaju lezije (slika 2d).Nema otpora repozicioniranju igle jer je ova lezija teška osteolitička lezija.Ubrizgajte dodatni PMMA cement preko lezije.Pazilo se da se izbjegne curenje koštanog cementa u spinalni kanal ili paravertebralna meka tkiva.Nakon što je postignuto zadovoljavajuće punjenje cementom, zakrivljena igla je uklonjena.Postoperativno snimanje pokazalo je uspješnu vertebroplastiku PMMA koštanim cementom (slike 2e, 2f).Postoperativnim neurološkim pregledom nije bilo nikakvih oštećenja.Nekoliko dana kasnije pacijentica je otpuštena s cervikalnim ovratnikom.Njegova bol, iako nije potpuno riješena, bila je bolje kontrolirana.Pacijentica je tragično preminula nekoliko mjeseci nakon otpusta iz bolnice zbog komplikacija invazivnog karcinoma gušterače.
Slike kompjutorizirane tomografije (CT) koje prikazuju detalje postupka.A) U početku je vanjska kanila promjera 11 umetnuta iz planiranog desnog posterolateralnog pristupa.B) Uvođenje zakrivljene igle (dvostruka strelica) kroz kanilu (jednostruka strelica) u leziju.Vrh igle je postavljen niže i medijalnije.C) Cement od polimetil metakrilata (PMMA) ubrizgan je u dno lezije.D) Savijena igla se uvlači i ponovno uvodi u gornju medijalnu stranu, a zatim se ubrizgava PMMA cement.E) i F) prikazuju distribuciju PMMA cementa nakon tretmana u koronalnoj i sagitalnoj ravnini.
Vertebralne metastaze najčešće se vide u stanicama dojke, prostate, pluća, štitnjače, bubrega, mokraćnog mjehura i melanoma, s manjom incidencijom skeletnih metastaza u rasponu od 5 do 20% kod raka gušterače [6,7].Zahvaćenost vrata maternice rakom gušterače još je rjeđa, sa samo četiri slučaja prijavljena u literaturi, posebno onima povezanima s C2 [8-11].Zahvaćenost kralježnice može biti asimptomatska, ali u kombinaciji s prijelomima može dovesti do nekontrolirane boli i nestabilnosti koje je teško kontrolirati konzervativnim mjerama i može izazvati predispoziciju pacijenta za kompresiju leđne moždine.Stoga je vertebroplastika opcija za stabilizaciju kralježnice i povezana je s ublažavanjem boli u više od 80% pacijenata koji se podvrgavaju ovom postupku [12].
Iako se zahvat može uspješno izvesti na razini C2, složena anatomija stvara tehničke poteškoće i može dovesti do komplikacija.Postoje mnoge neurovaskularne strukture uz C2, budući da je anteriorno od ždrijela i grkljana, lateralno od karotidnog prostora, posterolateralno od vertebralne arterije i cervikalnog živca, te posteriorno od vrećice [13].Trenutno se u PVP koriste četiri metode: anterolateralna, posterolateralna, transoralna i translacijska.Anterolateralni pristup obično se izvodi u ležećem položaju i zahtijeva hiperekstenziju glave kako bi se podigla mandibula i olakšao pristup C2.Stoga ova tehnika možda nije prikladna za pacijente koji ne mogu održati hiperekstenziju glave.Igla se provlači kroz parafaringealni, retrofaringealni i prevertebralni prostor, a posterolateralna struktura ovojnice karotidne arterije pažljivo se ručno manipulira.Ovom tehnikom moguće je oštećenje vertebralne arterije, karotidne arterije, jugularne vene, submandibularne žlijezde, orofaringealnog te IX, X i XI kranijalnog živca [13].Cerebelarni infarkt i C2 neuralgija kao posljedica curenja cementa također se smatraju komplikacijama [14].Posterolateralni pristup ne zahtijeva opću anesteziju, može se koristiti kod pacijenata koji ne mogu hiperekstenzirati vrat i obično se izvodi u ležećem položaju.Igla se provlači kroz stražnji cervikalni prostor u prednjem, kranijalnom i medijalnom smjeru, nastojeći ne dotaknuti vertebralnu arteriju i njezinu vaginu.Stoga su komplikacije povezane s oštećenjem vertebralne arterije i leđne moždine [15].Transoralni pristup je tehnički manje kompliciran i uključuje uvođenje igle u ždrijelnu stijenku i faringealni prostor.Osim mogućeg oštećenja vertebralnih arterija, ova je metoda povezana s većim rizikom od infekcije i komplikacija poput faringealnih apscesa i meningitisa.Ovaj pristup također zahtijeva opću anesteziju i intubaciju [13,15].Lateralnim pristupom igla se uvodi u potencijalni prostor između ovojnica karotidne arterije i vertebralne arterije lateralno do razine C1-C3, pri čemu je rizik od oštećenja magistralnih žila veći [13].Moguća komplikacija svakog pristupa je istjecanje koštanog cementa, što može dovesti do kompresije leđne moždine ili korijena živaca [16].
Primijećeno je da uporaba zakrivljene igle u ovoj situaciji ima određene prednosti, uključujući povećanu ukupnu fleksibilnost pristupa i manevriranje iglom.Zakrivljena igla pridonosi: mogućnosti selektivnog ciljanja različitih dijelova tijela kralješka, pouzdanijem prodiranju u središnju liniju, smanjenom vremenu postupka, smanjenoj stopi istjecanja cementa i smanjenom vremenu fluoroskopije [4,5].Na temelju našeg pregleda literature nije prijavljena uporaba zakrivljenih igala u vratnoj kralježnici, au gore navedenim slučajevima ravne su igle korištene za posterolateralnu vertebroplastiku na razini C2 [15,17-19].S obzirom na složenu anatomiju regije vrata, povećana pokretljivost pristupa zakrivljenom iglom može biti osobito korisna.Kao što je prikazano u našem slučaju, operacija je izvedena u udobnom bočnom položaju i promijenili smo položaj igle kako bismo ispunili nekoliko dijelova lezije.U nedavnom izvješću o slučaju, Shah et al.Zakrivljena igla koja je ostala nakon balonske kifoplastike doista je bila izložena, što ukazuje na potencijalnu komplikaciju zakrivljene igle: oblik igle može olakšati njezino uklanjanje [20].
U tom kontekstu, demonstriramo uspješno liječenje nestabilnih patoloških prijeloma tijela C2 kralješka korištenjem posterolateralnog PVP sa zakrivljenom iglom i intermitentnom CT fluoroskopijom, što rezultira stabilizacijom prijeloma i poboljšanom kontrolom boli.Tehnika zakrivljene igle je prednost: omogućuje nam da do lezije dođemo iz sigurnijeg posterolateralnog pristupa i omogućuje nam preusmjeravanje igle na sve aspekte lezije te adekvatnije i potpunije popunjavanje lezije PMMA cementom.Očekujemo da ova tehnika može ograničiti upotrebu anestezije potrebne za transorofaringealni pristup i izbjeći neurovaskularne komplikacije povezane s prednjim i bočnim pristupom.
Ljudski subjekti: Svi sudionici u ovoj studiji dali su ili nisu dali pristanak.Sukob interesa: U skladu s ICMJE Uniform Disclosure Form, svi autori izjavljuju sljedeće: Informacije o plaćanju/uslugama: Svi autori izjavljuju da nisu primili financijsku potporu od bilo koje organizacije za poslani rad.Financijski odnosi: Svi autori izjavljuju da trenutno ili u posljednje tri godine nisu u financijskim odnosima s bilo kojom organizacijom koja bi mogla biti zainteresirana za poslani rad.Ostali odnosi: Svi autori izjavljuju da ne postoje nikakvi drugi odnosi ili aktivnosti koje bi mogle utjecati na poslani rad.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29. svibnja 2022.) Vertebroplastika patoloških prijeloma C2: jedinstveni klinički slučaj uporabom tehnike zakrivljene igle.Lijek 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Autorska prava 2022 Svarnkar et al.Ovo je članak s otvorenim pristupom koji se distribuira pod uvjetima licence Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.Dopušteno je neograničeno korištenje, distribucija i reprodukcija u bilo kojem mediju, pod uvjetom da se navede izvorni autor i izvor.
Ovo je članak s otvorenim pristupom koji se distribuira pod licencom Creative Commons Attribution, koja dopušta neograničenu upotrebu, distribuciju i reprodukciju u bilo kojem mediju, pod uvjetom da su autor i izvor navedeni.
Slika A prikazuje jasne i kortikalne nepravilnosti (strelice) na desnoj prednjoj strani tijela kralješka C2.Asimetrična ekspanzija desnog atlantoaksijalnog zgloba i kortikalna nepravilnost na C2 (debela strelica, B).Ovo, zajedno s prozirnošću mase na desnoj strani C2, ukazuje na patološki prijelom.
Slike kompjutorizirane tomografije (CT) koje prikazuju detalje postupka.A) U početku je vanjska kanila promjera 11 umetnuta iz planiranog desnog posterolateralnog pristupa.B) Uvođenje zakrivljene igle (dvostruka strelica) kroz kanilu (jednostruka strelica) u leziju.Vrh igle je postavljen niže i medijalnije.C) Cement od polimetil metakrilata (PMMA) ubrizgan je u dno lezije.D) Savijena igla se uvlači i ponovno uvodi u gornju medijalnu stranu, a zatim se ubrizgava PMMA cement.E) i F) prikazuju distribuciju PMMA cementa nakon tretmana u koronalnoj i sagitalnoj ravnini.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) naš je jedinstveni postupak evaluacije recenzije nakon objave.Saznajte više ovdje.
Ova poveznica će vas odvesti na web stranicu treće strane koja nije povezana s Cureus, Inc. Imajte na umu da Cureus nije odgovoran za bilo koji sadržaj ili aktivnosti sadržane na našim partnerskim ili povezanim stranicama.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) naš je jedinstveni postupak evaluacije recenzije nakon objave.SIQ™ procjenjuje važnost i kvalitetu članaka koristeći se kolektivnom mudrošću cijele Cureus zajednice.Potiču se svi registrirani korisnici da doprinesu SIQ™ bilo kojeg objavljenog članka.(Autori ne mogu ocjenjivati ​​vlastite članke.)
Visoke ocjene trebale bi biti rezervirane za istinski inovativan rad u njihovim područjima.Svaka vrijednost iznad 5 treba se smatrati iznad prosjeka.Dok svi registrirani korisnici Cureusa mogu ocijeniti bilo koji objavljeni članak, mišljenja stručnjaka za predmet imaju znatno veću težinu od mišljenja nestručnjaka.SIQ™ članka pojavit će se pored članka nakon što je dvaput ocijenjen i ponovno će se izračunati sa svakim dodatnim rezultatom.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) naš je jedinstveni postupak evaluacije recenzije nakon objave.SIQ™ procjenjuje važnost i kvalitetu članaka koristeći se kolektivnom mudrošću cijele Cureus zajednice.Potiču se svi registrirani korisnici da doprinesu SIQ™ bilo kojeg objavljenog članka.(Autori ne mogu ocjenjivati ​​vlastite članke.)
Napominjemo da se time slažete s dodavanjem na naš popis za primanje mjesečnih e-biltena.