“Nikada ne sumnjajte da mala skupina promišljenih, predanih građana može promijeniti svijet.Zapravo, jedini je tamo.”
Cureusova misija je promijeniti dugogodišnji model medicinskog objavljivanja, u kojem podnošenje istraživanja može biti skupo, složeno i dugotrajno.
Citirajte ovaj članak kao: Kojima Y., Sendo R., Okayama N. et al.(18. svibnja 2022.) Omjer udahnutog kisika u uređajima s niskim i visokim protokom: simulacijska studija.Lijek 14(5): e25122.doi:10.7759/cureus.25122
Namjena: Udio udahnutog kisika treba mjeriti kada se kisik daje bolesniku, budući da predstavlja alveolarnu koncentraciju kisika, što je važno sa stajališta respiratorne fiziologije.Stoga je cilj ovog istraživanja bio usporediti udio udahnutog kisika dobivenog različitim uređajima za isporuku kisika.
Metode: Korišten je simulacijski model spontanog disanja.Izmjerite udio udahnutog kisika primljenog kroz nosne zupce niskog i visokog protoka i jednostavne maske za kisik.Nakon 120 s kisika, udio udahnutog zraka mjeren je svake sekunde tijekom 30 s.Za svaki uvjet obavljena su tri mjerenja.
REZULTATI: Protok zraka smanjio je intratrahealno udahnuti udio kisika i ekstraoralnu koncentraciju kisika pri korištenju nosne kanile niskog protoka, što sugerira da se ekspiratorno disanje dogodilo tijekom ponovnog disanja i može biti povezano s povećanjem intratrahealno udahnutog udjela kisika.
Zaključak.Udisanje kisika tijekom izdisaja može dovesti do povećanja koncentracije kisika u anatomskom mrtvom prostoru, što može biti povezano s povećanjem udjela udahnutog kisika.Korištenjem nazalne kanile visokog protoka može se dobiti visok postotak udahnutog kisika čak i pri protoku od 10 L/min.Pri određivanju optimalne količine kisika potrebno je postaviti odgovarajući protok za bolesnika i specifična stanja, neovisno o vrijednosti udjela udahnutog kisika.Kada se u kliničkim uvjetima koriste nazalni ušci slabog protoka i jednostavne maske za kisik, može biti teško procijeniti udio udahnutog kisika.
Davanje kisika tijekom akutne i kronične faze respiratornog zatajenja uobičajen je postupak u kliničkoj medicini.Različite metode davanja kisika uključuju kanilu, nazalnu kanilu, masku za kisik, masku sa spremnikom, venturi masku i nazalnu kanilu visokog protoka (HFNC) [1-5].Postotak kisika u udahnutom zraku (FiO2) je postotak kisika u udahnutom zraku koji sudjeluje u alveolarnoj izmjeni plinova.Stupanj oksigenacije (omjer P/F) je omjer parcijalnog tlaka kisika (PaO2) i FiO2 u arterijskoj krvi.Iako je dijagnostička vrijednost omjera P/F i dalje kontroverzna, on je široko korišten pokazatelj oksigenacije u kliničkoj praksi [6-8].Stoga je klinički važno znati vrijednost FiO2 kada se pacijentu daje kisik.
Tijekom intubacije, FiO2 se može točno izmjeriti s monitorom kisika koji uključuje ventilacijski krug, dok kada se kisik primjenjuje pomoću nazalne kanile i maske za kisik, može se izmjeriti samo "procjena" FiO2 na temelju vremena udisaja.Ovaj "rezultat" je omjer opskrbe kisikom i disajnog volumena.Međutim, to ne uzima u obzir neke čimbenike s gledišta fiziologije disanja.Studije su pokazale da na mjerenja FiO2 mogu utjecati različiti čimbenici [2,3].Iako davanje kisika tijekom izdisaja može dovesti do povećanja koncentracije kisika u anatomski mrtvim prostorima kao što su usna šupljina, ždrijelo i dušnik, u aktualnoj literaturi nema izvješća o ovom pitanju.Međutim, neki kliničari vjeruju da su ti čimbenici u praksi manje važni i da su "rezultati" dovoljni za prevladavanje kliničkih problema.
Posljednjih godina HFNC privlači posebnu pozornost u hitnoj medicini i intenzivnoj njezi [9].HFNC osigurava visok FiO2 i protok kisika uz dvije glavne prednosti – ispiranje mrtvog prostora ždrijela i smanjenje otpora nazofarinksa, što se ne smije zanemariti pri propisivanju kisika [10,11].Osim toga, možda će biti potrebno pretpostaviti da izmjerena vrijednost FiO2 predstavlja koncentraciju kisika u dišnim putovima ili alveolama, budući da je koncentracija kisika u alveolama tijekom udisaja važna u smislu omjera P/F.
Metode isporuke kisika osim intubacije često se koriste u rutinskoj kliničkoj praksi.Stoga je važno prikupiti više podataka o FiO2 izmjerenom ovim uređajima za dovod kisika kako bi se spriječila nepotrebna prekomjerna oksigenacija i kako bi se dobio uvid u sigurnost disanja tijekom oksigenacije.Međutim, mjerenje FiO2 u ljudskom dušniku je teško.Neki su istraživači pokušali oponašati FiO2 koristeći modele spontanog disanja [4,12,13].Stoga smo u ovoj studiji ciljali na mjerenje FiO2 pomoću simuliranog modela spontanog disanja.
Ovo je pilot studija koja ne zahtijeva etičko odobrenje jer ne uključuje ljude.Kako bismo simulirali spontano disanje, pripremili smo model spontanog disanja u odnosu na model koji su razvili Hsu et al.(slika 1) [12].Ventilatori i testna pluća (Dual Adult TTL; Grand Rapids, MI: Michigan Instruments, Inc.) iz opreme za anesteziju (Fabius Plus; Lübeck, Njemačka: Draeger, Inc.) pripremljeni su za oponašanje spontanog disanja.Dva uređaja su ručno povezana krutim metalnim trakama.Jedan mijeh (pogonska strana) testnog pluća spojen je na ventilator.Drugi mijeh (pasivna strana) testnog pluća povezan je s "Modelom upravljanja kisikom".Čim ventilator isporuči svježi plin za testiranje pluća (pogonska strana), mijeh se napuhava prisilnim povlačenjem drugog mijeha (pasivna strana).Ovaj pokret udiše plin kroz dušnik lutke, simulirajući tako spontano disanje.
(a) monitor kisika, (b) lutka, (c) ispitna pluća, (d) uređaj za anesteziju, (e) monitor kisika i (f) električni ventilator.
Postavke ventilatora bile su sljedeće: dišni volumen 500 ml, brzina disanja 10 udisaja/min, omjer udisaja i izdisaja (omjer udisaj/izdisaj) 1:2 (vrijeme disanja = 1 s).Za pokuse, komplijansa ispitivanih pluća postavljena je na 0,5.
Za model upravljanja kisikom korišteni su monitor kisika (MiniOx 3000; Pittsburgh, PA: American Medical Services Corporation) i lutka (MW13; Kyoto, Japan: Kyoto Kagaku Co., Ltd.).Čisti kisik ubrizgan je brzinama od 1, 2, 3, 4 i 5 L/min i za svaki je izmjeren FiO2.Za HFNC (MaxVenturi; Coleraine, Sjeverna Irska: Armstrong Medical), smjese kisika i zraka davane su u volumenima od 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 i 60 L, a FiO2 je bio procijeniti u svakom slučaju.Za HFNC pokusi su provedeni pri koncentracijama kisika od 45%, 60% i 90%.
Ekstraoralna koncentracija kisika (BSM-6301; Tokio, Japan: Nihon Kohden Co.) izmjerena je 3 cm iznad maksilarnih sjekutića s kisikom isporučenim kroz nosnu kanilu (Finefit; Osaka, Japan: Japan Medicalnext Co.) (Slika 1).) Intubacija pomoću električnog ventilatora (HEF-33YR; Tokio, Japan: Hitachi) za ispuhivanje zraka iz glave lutke kako bi se eliminiralo povratno disanje pri izdisaju, a FiO2 je izmjeren 2 minute kasnije.
Nakon 120 sekundi izlaganja kisiku, FiO2 je mjeren svake sekunde tijekom 30 sekundi.Nakon svakog mjerenja prozračite lutku i laboratorij.FiO2 je mjeren 3 puta u svakom stanju.Pokus je započeo nakon kalibracije svakog mjernog instrumenta.
Tradicionalno se kisik procjenjuje kroz nosne kanile kako bi se mogao izmjeriti FiO2.Metoda izračuna korištena u ovom eksperimentu varirala je ovisno o sadržaju spontanog disanja (Tablica 1).Bodovi se izračunavaju na temelju uvjeta disanja postavljenih u uređaju za anesteziju (dišni volumen: 500 ml, brzina disanja: 10 udisaja/min, omjer udisaja i izdisaja {omjer udisaja: izdisaja} = 1:2).
"Ocjene" se izračunavaju za svaku brzinu protoka kisika.Nazalna kanila korištena je za davanje kisika u LFNC.
Sve analize su provedene pomoću softvera Origin (Northampton, MA: OriginLab Corporation).Rezultati su izraženi kao srednja vrijednost ± standardna devijacija (SD) broja testova (N) [12].Sve smo rezultate zaokružili na dvije decimale.
Da bi se izračunao "rezultat", količina kisika koja se udahne u pluća u jednom dahu jednaka je količini kisika unutar nosne kanile, a ostatak je vanjski zrak.Dakle, s vremenom udisaja od 2 s, kisik isporučen nosnom kanilom u 2 s iznosi 1000/30 ml.Doza kisika dobivena iz vanjskog zraka bila je 21% disajnog volumena (1000/30 ml).Konačni FiO2 je količina kisika dostavljena disajnom volumenu.Stoga se "procjena" FiO2 može izračunati dijeljenjem ukupne količine potrošene kisika s plimnim volumenom.
Prije svakog mjerenja, intratrahealni monitor kisika kalibriran je na 20,8%, a ekstraoralni monitor kisika kalibriran je na 21%.Tablica 1 prikazuje srednje vrijednosti FiO2 LFNC pri svakoj brzini protoka.Ove vrijednosti su 1,5-1,9 puta veće od "izračunatih" vrijednosti (Tablica 1).Koncentracija kisika izvan usta veća je nego u zraku u zatvorenom prostoru (21%).Prosječna vrijednost se smanjila prije uvođenja strujanja zraka iz električnog ventilatora.Ove vrijednosti su slične "procijenjenim vrijednostima".S protokom zraka, kada je koncentracija kisika izvan usta blizu sobnog zraka, vrijednost FiO2 u dušniku veća je od “izračunate vrijednosti” od više od 2 L/min.Sa ili bez protoka zraka, razlika FiO2 se smanjivala kako se protok povećavao (Slika 2).
Tablica 2 prikazuje prosječne vrijednosti FiO2 pri svakoj koncentraciji kisika za jednostavnu masku za kisik (Ecolite maska ​​za kisik; Osaka, Japan: Japan Medicalnext Co., Ltd.).Ove su vrijednosti rasle s povećanjem koncentracije kisika (Tablica 2).Uz istu potrošnju kisika, FiO2 LFNK je veći nego kod jednostavne maske za kisik.Pri 1-5 L/min, razlika u FiO2 je oko 11-24%.
Tablica 3 prikazuje prosječne vrijednosti FiO2 za HFNC pri svakoj brzini protoka i koncentraciji kisika.Ove su vrijednosti bile blizu ciljne koncentracije kisika bez obzira na to je li protok bio nizak ili visok (Tablica 3).
Intratrahealne vrijednosti FiO2 bile su više od 'procijenjenih' vrijednosti, a ekstraoralne vrijednosti FiO2 bile su više od sobnog zraka pri korištenju LFNC-a.Utvrđeno je da protok zraka smanjuje intratrahealni i ekstraoralni FiO2.Ovi rezultati upućuju na to da se ekspiratorno disanje dogodilo tijekom LFNC ponovnog disanja.Sa ili bez protoka zraka, razlika FiO2 se smanjuje kako se protok povećava.Ovaj rezultat sugerira da bi drugi faktor mogao biti povezan s povišenim FiO2 u dušniku.Osim toga, također su ukazali da oksigenacija povećava koncentraciju kisika u anatomskom mrtvom prostoru, što može biti posljedica povećanja FiO2 [2].Općenito je prihvaćeno da LFNC ne uzrokuje ponovno disanje pri izdisaju.Očekuje se da to može značajno utjecati na razliku između izmjerenih i "procijenjenih" vrijednosti za nosne kanile.
Pri niskim brzinama protoka od 1–5 L/min, FiO2 obične maske bio je niži od FiO2 nosne kanile, vjerojatno zato što se koncentracija kisika ne povećava lako kada dio maske postane anatomski mrtva zona.Protok kisika smanjuje razrjeđivanje zraka u prostoriji i stabilizira FiO2 iznad 5 L/min [12].Ispod 5 L/min, niske vrijednosti FiO2 javljaju se zbog razrjeđivanja sobnog zraka i ponovnog udisanja mrtvog prostora [12].Zapravo, točnost mjerača protoka kisika može jako varirati.MiniOx 3000 koristi se za praćenje koncentracije kisika, međutim uređaj nema dovoljnu vremensku rezoluciju za mjerenje promjena u koncentraciji izdahnutog kisika (proizvođači navode 20 sekundi da predstavljaju 90% odgovor).To zahtijeva monitor kisika s bržim vremenskim odzivom.
U stvarnoj kliničkoj praksi morfologija nosne šupljine, usne šupljine i ždrijela razlikuje se od osobe do osobe, a vrijednost FiO2 može se razlikovati od rezultata dobivenih ovom studijom.Osim toga, respiratorni status bolesnika je različit, a veća potrošnja kisika dovodi do nižeg sadržaja kisika u ekspiratornim udisajima.Ovi uvjeti mogu dovesti do nižih vrijednosti FiO2.Stoga je teško procijeniti pouzdan FiO2 kada se koriste LFNK i jednostavne maske za kisik u stvarnim kliničkim situacijama.Međutim, ovaj eksperiment sugerira da koncepti anatomskog mrtvog prostora i rekurentnog ekspiratornog disanja mogu utjecati na FiO2.S obzirom na ovo otkriće, FiO2 se može značajno povećati čak i pri niskim brzinama protoka, ovisno o uvjetima, a ne o "procjenama".
British Thoracic Society preporučuje da kliničari propisuju kisik u skladu s ciljnim rasponom zasićenja i prate bolesnika kako bi održali ciljni raspon zasićenja [14].Iako je “izračunata vrijednost” FiO2 u ovoj studiji bila vrlo niska, moguće je postići stvarni FiO2 veći od “izračunate vrijednosti” ovisno o stanju pacijenta.
Kada koristite HFNC, vrijednost FiO2 je blizu postavljene koncentracije kisika bez obzira na brzinu protoka.Rezultati ove studije pokazuju da se visoke razine FiO2 mogu postići čak i pri protoku od 10 L/min.Slična istraživanja nisu pokazala promjenu FiO2 između 10 i 30 L [12,15].Zabilježeno je da visoka brzina protoka HFNC-a eliminira potrebu za razmatranjem anatomskog mrtvog prostora [2,16].Anatomski mrtvi prostor potencijalno se može isprati brzinom protoka kisika većom od 10 L/min.Dysart i sur.Pretpostavlja se da primarni mehanizam djelovanja VPT-a može biti ispiranje mrtvog prostora nazofaringealne šupljine, čime se smanjuje ukupni mrtvi prostor i povećava udio minutne ventilacije (tj. alveolarne ventilacije) [17].
Prethodno HFNC istraživanje koristilo je kateter za mjerenje FiO2 u nazofarinksu, ali je FiO2 bio niži nego u ovom eksperimentu [15,18-20].Ritchie i sur.Zabilježeno je da se izračunata vrijednost FiO2 približava 0,60 kako se brzina protoka plina povećava iznad 30 L/min tijekom nazalnog disanja [15].U praksi, HFNC zahtijevaju protok od 10-30 L/min ili više.Zbog svojstava HFNC-a, uvjeti u nosnoj šupljini imaju značajan učinak, a HFNC se često aktivira pri velikim brzinama protoka.Ako se disanje poboljša, možda će biti potrebno i smanjenje brzine protoka, jer FiO2 može biti dovoljan.
Ovi se rezultati temelje na simulacijama i ne sugeriraju da se rezultati FiO2 mogu izravno primijeniti na stvarne pacijente.Međutim, na temelju ovih rezultata, u slučaju intubacije ili uređaja koji nisu HFNC, može se očekivati ​​da će vrijednosti FiO2 značajno varirati ovisno o uvjetima.Kod primjene kisika s LFNC-om ili jednostavnom maskom za kisik u kliničkom okruženju, liječenje se obično procjenjuje samo pomoću vrijednosti "periferne arterijske zasićenosti kisikom" (SpO2) pomoću pulsnog oksimetra.S razvojem anemije preporučuje se strogo vođenje bolesnika, neovisno o SpO2, PaO2 i sadržaju kisika u arterijskoj krvi.Osim toga, Downes i sur.i Beasley et al.Pretpostavlja se da bi nestabilni pacijenti doista mogli biti izloženi riziku zbog profilaktičke uporabe terapije visoko koncentriranim kisikom [21-24].Tijekom razdoblja fizičkog pogoršanja, pacijenti koji primaju terapiju visoko koncentriranim kisikom imat će visoka očitanja pulsnog oksimetra, što može maskirati postupno smanjenje omjera P/F i stoga možda neće upozoriti osoblje u pravo vrijeme, što dovodi do prijetećeg pogoršanja koje zahtijeva mehaničku intervenciju.podrška.Prethodno se smatralo da visok FiO2 pruža zaštitu i sigurnost za pacijente, ali ova teorija nije primjenjiva u kliničkom okruženju [14].
Stoga treba biti oprezan čak i kod propisivanja kisika u perioperativnom razdoblju ili u ranim fazama respiratornog zatajenja.Rezultati studije pokazuju da se točna mjerenja FiO2 mogu dobiti samo uz intubaciju ili HFNC.Kada koristite LFNC ili jednostavnu masku s kisikom, potrebno je osigurati profilaktički kisik kako bi se spriječio blagi respiratorni distres.Ovi uređaji možda neće biti prikladni kada je potrebna kritična procjena respiratornog statusa, posebno kada su rezultati FiO2 kritični.Čak i pri niskim brzinama protoka, FiO2 raste s protokom kisika i može maskirati respiratorno zatajenje.Osim toga, čak i kada se koristi SpO2 za postoperativno liječenje, poželjno je imati što manji protok.To je neophodno za rano otkrivanje respiratornog zatajenja.Veliki protok kisika povećava rizik od neuspjeha ranog otkrivanja.Doziranje kisika treba odrediti nakon utvrđivanja koji su se vitalni znakovi poboljšali primjenom kisika.Samo na temelju rezultata ove studije ne preporuča se mijenjati koncept upravljanja kisikom.Međutim, vjerujemo da nove ideje predstavljene u ovoj studiji treba razmotriti u smislu metoda koje se koriste u kliničkoj praksi.Osim toga, prilikom određivanja količine kisika preporučene smjernicama, potrebno je postaviti odgovarajući protok za pacijenta, neovisno o vrijednosti FiO2 za rutinska mjerenja inspiratornog protoka.
Predlažemo preispitivanje koncepta FiO2, uzimajući u obzir opseg terapije kisikom i klinička stanja, budući da je FiO2 neizostavan parametar za upravljanje davanjem kisika.Međutim, ova studija ima nekoliko ograničenja.Ako se FiO2 može izmjeriti u ljudskom dušniku, može se dobiti točnija vrijednost.Međutim, trenutno je teško izvesti takva mjerenja, a da nisu invazivna.U budućnosti bi se trebala provesti daljnja istraživanja neinvazivnim mjernim uređajima.
U ovoj smo studiji mjerili intratrahealni FiO2 pomoću LFNC modela simulacije spontanog disanja, jednostavne maske za kisik i HFNC.Upravljanje kisikom tijekom izdisaja može dovesti do povećanja koncentracije kisika u anatomskom mrtvom prostoru, što može biti povezano s povećanjem udjela udahnutog kisika.S HFNC-om se može postići visok udio udahnutog kisika čak i pri protoku od 10 l/min.Pri određivanju optimalne količine kisika potrebno je utvrditi odgovarajuću brzinu protoka za bolesnika i specifična stanja, koja ne ovisi samo o vrijednostima udjela udahnutog kisika.Procjena postotka udahnutog kisika pri korištenju LFNC-a i jednostavne maske za kisik u kliničkom okruženju može biti izazovna.
Dobiveni podaci pokazuju da je ekspiratorno disanje povezano s povećanjem FiO2 u dušniku LFNC.Prilikom određivanja količine kisika preporučene smjernicama, potrebno je postaviti odgovarajući protok za pacijenta, neovisno o vrijednosti FiO2 izmjerenoj tradicionalnim inspiracijskim protokom.
Ljudski subjekti: Svi su autori potvrdili da u ovoj studiji nisu bili uključeni ljudi ili tkiva.Ispitanici na životinjama: Svi su autori potvrdili da u ovoj studiji nisu bile uključene životinje ili tkiva.Sukob interesa: U skladu s ICMJE Uniform Disclosure Form, svi autori izjavljuju sljedeće: Informacije o plaćanju/uslugama: Svi autori izjavljuju da nisu primili financijsku potporu od bilo koje organizacije za predani rad.Financijski odnosi: Svi autori izjavljuju da trenutno ili u posljednje tri godine nemaju financijske odnose s bilo kojom organizacijom koja bi mogla biti zainteresirana za poslani rad.Ostali odnosi: Svi autori izjavljuju da ne postoje nikakvi drugi odnosi ili aktivnosti koje bi mogle utjecati na poslani rad.
Željeli bismo zahvaliti g. Toru Shida (IMI Co., Ltd, Centar za korisničku podršku Kumamoto, Japan) na pomoći u ovoj studiji.
Kojima Y., Sendo R., Okayama N. et al.(18. svibnja 2022.) Omjer udahnutog kisika u uređajima s niskim i visokim protokom: simulacijska studija.Lijek 14(5): e25122.doi:10.7759/cureus.25122
© Autorsko pravo 2022. Kojima et al.Ovo je članak s otvorenim pristupom koji se distribuira pod uvjetima licence Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.Dopušteno je neograničeno korištenje, distribucija i reprodukcija u bilo kojem mediju, pod uvjetom da se navede izvorni autor i izvor.
Ovo je članak s otvorenim pristupom koji se distribuira pod licencom Creative Commons Attribution, koja dopušta neograničenu upotrebu, distribuciju i reprodukciju u bilo kojem mediju, pod uvjetom da su autor i izvor navedeni.
(a) monitor kisika, (b) lutka, (c) ispitna pluća, (d) uređaj za anesteziju, (e) monitor kisika i (f) električni ventilator.
Postavke ventilatora bile su sljedeće: dišni volumen 500 ml, brzina disanja 10 udisaja/min, omjer udisaja i izdisaja (omjer udisaj/izdisaj) 1:2 (vrijeme disanja = 1 s).Za pokuse, komplijansa ispitivanih pluća postavljena je na 0,5.
"Ocjene" se izračunavaju za svaku brzinu protoka kisika.Nazalna kanila korištena je za davanje kisika u LFNC.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) naš je jedinstveni postupak evaluacije recenzije nakon objave.Saznajte više ovdje.
Ova poveznica će vas odvesti na web stranicu treće strane koja nije povezana s Cureus, Inc. Imajte na umu da Cureus nije odgovoran za bilo koji sadržaj ili aktivnosti sadržane na našim partnerskim ili povezanim stranicama.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) naš je jedinstveni postupak evaluacije recenzije nakon objave.SIQ™ procjenjuje važnost i kvalitetu članaka koristeći kolektivnu mudrost cijele Cureus zajednice.Potiču se svi registrirani korisnici da doprinesu SIQ™ bilo kojeg objavljenog članka.(Autori ne mogu ocjenjivati ​​vlastite članke.)
Visoke ocjene trebaju biti rezervirane za istinski inovativan rad u svojim područjima.Svaka vrijednost iznad 5 treba se smatrati iznad prosjeka.Iako svi registrirani korisnici Cureusa mogu ocijeniti bilo koji objavljeni članak, mišljenja stručnjaka za predmet imaju znatno veću težinu od mišljenja nestručnjaka.SIQ™ članka pojavit će se pored članka nakon što je dvaput ocijenjen i ponovno će se izračunati sa svakim dodatnim rezultatom.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) naš je jedinstveni postupak evaluacije recenzije nakon objave.SIQ™ procjenjuje važnost i kvalitetu članaka koristeći kolektivnu mudrost cijele Cureus zajednice.Potiču se svi registrirani korisnici da doprinesu SIQ™ bilo kojeg objavljenog članka.(Autori ne mogu ocjenjivati ​​vlastite članke.)
Napominjemo da se time slažete s dodavanjem na naš popis za primanje mjesečnih e-biltena.